ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها از قبیل اصناف ، اتحادیه ها و انجمن ها به این شرط مجاز است که
1- با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند
2- پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد
3- بیش از 50 درصد بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند
سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تامین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی هستند موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند . ( سازمان تامین اجتماعی ، سازمان بیمه سلامت ، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و ... )
تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی موضوعاتی که مشمول تعهدات بیمه گر در این قرارداد می باشند را تشکیل می دهند و سقف آن تا حداکثر تعهدات بیمه گر در قبال هزینه های درمانی می باشد و استثناعات آن موضوعاتی است که از شمول تعهدات بیمه گر در قرارداد مستثنی شده اند .
دوره انتظار مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد و مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می شود .
حق بیمه وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد . انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد .
فرانشیز سهم بیمه شده یا بیمه گزار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود .
حادثه:هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ،نقص عضو ،از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
بیماری:هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهات مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفنه است .
الف : کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند .
تبصره : بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفا در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند .
ب : ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه های ( از قبیل اصناف ، اتحادیه ها ، و انجمن ها ) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50 درصد اعضای گروه به طور هم زمان بیمه شوند .
اعضای خانواده شامل همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است .
بیمه گر : شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی ، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد .
بیمه گر پایه : سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تامین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی ، موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند .
بیمه گذار : شخصی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است .
